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O que é ceratocone Ceratocone é uma doença não-inflamatória degenerativa do olho na qual as mudanças estruturais nas fibras do colágeno da córnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cônico (ectasia) que a sua curva gradual normal. O ceratocone pode causar distorção substancial da visão, com múltiplas imagens, raios e sensibilidade à luz sendo frequentemente relatados pelos pacientes. Ceratocone é a distrofia mais comum da córnea, afetando uma pessoa a cada mil, parecendo ocorrer em populações em todo o mundo, embora alguns grupos étnicos apresentam uma prevalência maior que outros. Geralmente é diagnosticado em pacientes adolescentes e apresenta seu estado mais grave na segunda e terceira década de vida. No início, a correção visual do ceratocone é feita com óculos que geralmente proporcionam uma acuidade visual satisfatória para o paciente. Na medida em que ocorrem períodos de evolução, a necessidade de atualizar receitas de óculos se torna mais freqüente, geralmente é nesta fase que o problema é detectado, pois no início é mais difícil a sua confirmação. Hoje em dia é possível ter mais precisão no diagnóstico do ceratocone com as videoceratoscopias (chamadas também de topografia de córnea) embora as vezes mesmo estes exames muito sofisticados possam ter o diagnóstico de "provável ectasia corneana ou ceratocone. A evolução e a Origem A evolução do ceratocone geralmente ocorre até os 25 anos do indivíduo aproximadamente, e entre os 30 e os 40 anos ocorre a estabilização da patologia. O ceratocone pode ser bilateral (em torno de 88%dos casos) e unilateral com ou sem presença de miopia no outro olho. Existem casos onde o ceratocone é chamado frusto ou subclínico, nos quais a patologia não chega a desenvolver-se, embora exames mais sofisticados possam detectá-la. A origem do ceratocone não tem ainda uma comprovação científica, entretanto há estudos que relatam a correlação entre a o ato de coçar os olhos com freqüência, geralmente associados com a rinite alérgica ao problema. Uma respeitável amostragem de dados sugere que a patogenia do ceratocone é de fato influênciada por causas genéticas. Entretanto, muito poucas investigações tem levado a que genes são causadores ou influenciam o ceratocone. A Dra. M. Cristina Kenney, MD, PhD apresentou sua teoria na qual uma seqüência de eventos ocorrem que resulta no ceratocone. Ela divulgou que aproximadamente dez diferentes cromossomos estão associados com o ceratocone e que é bastante provável que o ceratocone tenha múltiplos genes envolvidos que levam a um padrão final comum, o qual ela nomeou "Padrão de Estresse Oxidativo" (OSP-Oxidative Stress Pathway). Nesta teoria, a aptose ocorre como resultado de uma formação de radicais livres ou espécies de oxigênio reativo (ROS-Reactive Oxigen Species) e de espécies de nitrogênio reativo (RNS-Reactive Nitrogen Species). Em indivíduos susceptíveis, o DNA mitocondrial é danificado, a produção de energia é reduzida e uma série de eventos biomecânicos ocorrem que resultam no aumento do ROS o que é então tóxico para as células. O ceratocone pode ser diagnosticado como de grau I (incipiente), grau II (moderado), grau III (alto) e grau IV (avançado), entretanto atualmente alguns especialistas consideram também grau V (extremo). A morfologia do cone pode ser nipple (pequeno: 5 mm. e próximo ao centro da córnea, oval (mais largo, inferior), ou global (mais de 75% da córnea é afetada). Há duas outras patologias parecidas com o ceratocone, chamadas de ceratoglobo (afinamento da córnea mais extenso, em torno de 9 mm de córnea) e a Degeneração Marginal Pelúcida (afinamento na porção infeior da córnea), sendo que ambos podem as vezes ser confundidos com o ceratocone, embora tenham nomes diferentes o tratamento geralmente é o mesmo com lentes de contato especiais.
Os exames de topografia podem ajudar na escolha das lentes de contato especiais a serem testadas incialmente, entretanto somente os testes e exames com lentes especiais de alta qualidade e tecnologia como as lentes Ultracone é que podem definir qual a lente defintiva a ser planejada. Mesmo os mais modernos equipamentos não são capazes sozinhos de definir uma lente para o paciente sem o teste de fato com a devida avaliação para uma personalização. A Ultralentes é a única empresa no Brasil que produz lentes personalizadas especificamente para cada caso, utilizando a consultoria digital desenvolvida pelo especialista Luciano Bastos, autor de vários desenhos especiais de lentes e de técnicas de adaptação com alto índice de sucesso. Os modernos equipamentos de topografia de córnea (videoceratoscopia) proporcionam dados extremamente precisos, como:
A Adaptação de Lentes de Contato Especiais A adaptação de lentes de contato rígidas requer uma avaliação ao vivo do paciente para saber se são necessárias pequenas modificações na lente de forma a proporcionar melhor conforto e melhor relação lente/córnea, assegurando o equilíbrio fisiológico da córnea e sua proteção contra qualquer possibilidade de machucar a córnea. São poucos os profissionais que examinam um padrão de lágrima no biomicroscópio e com isso compreender se modificações se fazem necessárias. Também é necessário polimento quando as lentes apresentam algum risco ou depósito muco-proteico que não sai na limpeza diária comum, com o polimento as lentes podem ser revigoradas e durar mais um bom tempo confortáveis, seguras e assegurar uma boa visão. O que pode se fazer para amenizar e diminuir a progressão do ceratocone? Em aproximadamente 45 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone, desde o início da especialização do Dr. Saul Bastos nesta área, observamos muitos casos que levaram-nos a acreditar que existem fatores que influenciam de forma maior ou menor na evolução ou não do ceratocone ao longo da vida do paciente. É importante mencionar que este estudo não está respaldado por nenhum estudo prévio, não há evidência ou comprovação científica registrada sobre o assunto. Entretanto, nossa amostragem de mais de dez mil pacientes ao longo destes quarenta e tantos anos permitiu que pudéssemos observar pontos em comum na amostragem obtida. O estresse É impressionante como é fácil observar que um paciente teve uma piora no seu quadro, desde pacientes que vinham com ceratocone estabilizado há muitos anos até os pacientes com ceratocone incipiente, que quando depararam-se com uma situação de muito estresse em suas vidas, houve uma progressão significativa do caso, em praticamente todos os casos requerendo uma readaptação de lentes. Uma perda de um ente familiar, separação do cônjuge, doença de um familiar, problemas profissionais, de dinheiro, depressão, etc. são fatores que podem desencadear um processo de pior no quadro, fazendo com que o ceratocone tenha episódio de progressão com tempo determinado e estabiliza novamente. Alguns pacientes do IOSB, extremamente dependentes do Dr. Saul tiveram este problema com o seu falecimento. Foram necessários poucos meses até eles sentissem a segurança necessária novamente ao saber que eu continuaria o trabalho de meu pai com a nossa equipe de oftalmologistas no IOSB. Nestes casos, a procura de ajuda de profissionais na área psicológica e psiquiátrica pode ser importante se necessário. Outra forma de combater o estresse é a prática de esportes, caminhadas, yoga, acupuntura, Massoterapia, etc. Existem diversas opções e cada paciente deve procurar aquelas que eles acreditam poderão ajudá-las a superar suas dificuldades e ajudá-las a enfrentar a vida. “Mens Sana, Corporeo Sano” Esta descoberta retrata a influência do tipo de dieta seguida pelos pacientes no seu quadro do ceratocone. Inicialmente observamos que alguns pacientes tiveram episódio de melhora significativa da visão e de uma menor irregularidade corneana. Ficamos atentos ao observar os primeiros casos e procuramos agora dar seguimento a estas observações em outros pacientes. O que pode ter ocorrido é uma alteração do formato do ceratocone, justificando assim a necessidade de troca de lentes RGPs especiais Ultracone para mais planas (cerva de 1.5 a 2.5 dioptrias) para estes pacientes. Iniciada a investigação, observamos que um dos pacientes teve a alteração por ser estudante de nutrição na época e ter adotado a prática de uma alimentação saudável, de 6 refeições por dia bem equilibradas. Outros dois pacientes tiveram recomendações médicas de seus cardiologistas de que seus exames estavam ruins e tiveram que adotar uma dieta prescrita para eles semelhante a primeira ou seja, equilibrada e de acordo com as necessidades observadas pelos médicos. Outros pacientes adotaram uma dieta mais natural, um deles inclusive eliminando totalmente a carne vermelha da dieta, acrescentando somente carne de aves (sem pele) e peixes. Para alguns pacientes eu recomendei a leitura do livro A Dieta de South Beach, criada pelo cardiologista americano da Florida Dr. Arthur Agatston, MD. (South Beach, FL) para melhorar a qualidade dos exames sangüíneos de seus pacientes e tratá-los por antecipação para prevenção de doenças cardiológicas. A dieta que inicialmente não tinha o objetivo de emagrecimento mais tarde mostrou que era a primeira mudança visível em seus pacientes, a diminuição da gordura corporal. Esta dieta pode ajudar os pacientes a terem uma melhor qualidade de vida, nós não afirmamos que a simples adoção da dieta irá influenciar de fato no ceratocone, mas com certeza não irá prejudicar, pelo contrário, poderá ajudar em muitos outros fatores da saúde do paciente como na questão de prevenção de doenças cardiológicas, diabetes, entre outras. O fato é que se isso ajudar numa melhora do quadro do ceratocone e conseqüentemente da visão do paciente melhor, do contrário não irá tampouco prejudicar. Mas é importante mencionar que existe relação entre a alimentação, o estresse e a forma como o paciente administra as questões do corpo e da mente. A expressão em latim “Mens Sana Corporeo Sano” (mente sã, corpo são) me parece muito adequada a esta questão e deveria ser objeto de estudo posterior. Em nossa experiência de mais de 10000 pacientes com ceratocone em 45 anos pudemos observar diversas associações de comportamentos, doenças relacionadas que interferiram no caso de alguns pacientes. É importante estar atento ao histórico médico geral do paciente e se necessário aprofundar-se mais no assunto de maneira a tratar a questão de uma forma mais geral e sistêmica quando necessário. Alternativas Cirúrgicas para o Ceratocone Implante de Anéis Intraestromais (Implante de Anel de Ferrara, Keraring ou Cornealring)
Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anéis corneanos (anéis intra-estromais). Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular. Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer sebsequentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. O especialista em lentes especiais Luciano Bastos, diretor da Ultralentes, desenvolveu pioneiramente uma lente chamada Ultracone PCR (post-corneal ring) especificamente para adaptação em pacientes com ceratocone e implante de segmentos de anel que precisam ainda de lentes para uma boa acuidade visual, mas não conseguem usar mais lentes rígidas gás permeáveis após este procedimento. Esta lente foi idealizada de forma pioneira e é a primeira lente no mundo desenvolvida para esta necessidade que a cada dia torna-se mais evidente na medida em que mais pacientes são operados. Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento dos anéis. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente. Transplante de Córnea
Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos. O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada (enxerto) de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do orgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares. Frequentemente ocorre a necessidade de correção com óculos ou lentes de contato especiais após passado o período de recuperação de 12 a 18 meses conforme a técnica utilizada no transplante, sendo que normalmente uma lente de contato RGP especial de alta qualidade e tecnologia como a Ultraflat irá proporcionar uma ótima adaptação e uma melhor acuidade visual. A lente Ultraflat é uma lente RGP mini ou semi-escleral que tem uma curvatura mais plana e desenho asférico o qual proporciona conforto, segurança e uma ótima acuidade visual ao paciente transplantado. Crosslinking ou Crosslink (CX-L) Ligação de colágeno de córnea com riboflavina Também conhecido atualmente como CXL ou collagen crosslinking with riboflavine, a técnica foi desenvolvida em Dresden, na Technische Universität Dresden, a qual tem mostrado recente sucesso. A técnica, embora aprovada na Europa, ainda não possui aprovação do FDA (Food and Drug Administration - EUA). Somente alguns serviços especializados estão realizando testes e pesquisas com esta técnica, sob rígido controle do FDA. É feita inicialmente uma remoção do epitélio da córnea na porção afetada com uma solução específica e em seguida gotas de riboflavina são pingadas no olho doente. A ativação do processo é feita pela exposição da córnea a um raio UV-A por aproximadamente 30 minutos. A riboflavina causa uma nova ligação colada de forma a ficar adjacente ao colágeno no estroma, e assim recupera parte de sua resistência mecânica da córnea. O CXL tem mostrado que pode reduzir em parte a ectasia corneana e deter o avanço da progressão do ceratocone. Em alguns casos até mesmo reverter o ceratocone parcialmente, através do uso combinado de implante de anéis intracorneanos. Já existem protocolos de estudo da técnica no Brasil entretanto, como os estudos são recentes, carecem resultados a longo prazo para confirmar estes achados iniciais.
O que você deveria saber sobre ceratocone... mas não sabe. Dado ao excessivo número de médicos no Brasil e conseqüentemente de oftalmologistas, imagine que um oftalmologista verá aproximadamente três pacientes de ceratocone por ano em média. Isso não possibilita que todos sejam especializados no assunto, portanto é necessário muito cuidado. Felizmente, o seu caso pode ser diferente. Este artigo trata de sete questões vitais que se não forem bem compreendidas podem levar a problemas significativos, inconvenientes e estresse emocional do paciente e de seus familiares. Quando você compreender e aplicar estes importantes princípios poderá estar mais a vontade com esta patologia frustrante. Me impressiona que muitos dos pacientes que nós vemos no IOSB é que eles tem medo de ficarem cegos ou consultaram com um médico que informou que eles terão que fazer transplante de córnea e que esta é a única solução para seu problema. Outros passam por médicos que tentam a adaptação de lentes de contato, mas não tem bons resultados e o paciente não se adapta ou tem uma adaptação muito ruim com queixas freqüentes de desconforto e visão não satisfatória. Como a condição visual destes pacientes tendem a piorar seu medo de perder a visão fica cada vez maior e acreditam que a visão irá piorar a tal ponto de que nada poderá ser feito para recuperar a visão. Alguns destes pacientes já passaram por vários médicos e nenhum deles teve êxito na adaptação de lentes ou óculos e tem muito receio e medo de submeterem-se a cirurgia de transplante de córnea. Assim alguns vão levando adiante sem tratar, ou com lentes inadequadas ou mal adaptadas, ou usando somente uma lente principalmente se tem o outro olho menos afetado, o que induz a visão preguiçosa e pode provocar eventualmente estrabismo. Estes pacientes praticamente abandonam as tentativas e se esforçam em conviver com a visão razoável de apenas um dos olhos. A realidade é que ninguém fica cego pelo ceratocone. Existe uma seqüência de alternativas antes que um transplante de córnea seja indicado ao paciente, pela ordem: a. Óculos b. Lentes Hidrofílicas (Gelatinosas, Descartáveis, etc) c. Lentes RGPs ou Rígidas Gás Permeáveis ( a melhor opção quando feita com lentes boas e bem adaptadas) d. Piggyback (lentes rígidas sobre gelatinosas ou descartáveis, geralmente uma técnica utilizada quando não se tem lentes RGPs de alta tecnologia ou experiência para fazê-las personalizadas) e. Lentes Mini-Esclerais ou Semi-Esclerais RGPs (atuamente somente a Ultralentes fabrica estas lentes) f. Implante de anéis intracorneanos (Ajuda em alguns casos, mas é apenas indicado em casos de estágios não avançados, e não garantem os resultados, pode ser necessário adaptação de lentes RGPs posteriormente e fica mais difícil a adaptação) g. CXL ou Crosslinking : Uma técnica nova, experimental e promissora, entretanto ainda está em estudos, embora algumas clínicas já ofereçam o procedimento como uma técnica consagrada. Nos EUA ainda não foi autorizada pelo FDA, exceto em alguns centros de oftalmologia e sob rígido protocolo padrão para todos. h. Técnicas combinadas ou seqüenciais: Já existem estudiosos realizando implante de anéis combinado com a aplicação de crosslinking e posterior cirurgia refrativa por fotoablação a laser. O olho é uma estrutura frágil e nobre do corpo humano, submeter uma córnea ainda mais frágil como a do ceratocone e expor a mesma a esta série de procedimentos é muito arriscado. i. Prescrição de óculos ou adaptação de lentes posterior a implante de anéis intraestromais e crosslinking. j. Transplante de Córnea (Menos de 5% dos casos no IOSB). k. Prescrição de óculos ou adaptação de lentes posterior transplante de córnea. Se o transplante de córnea (Tx) é finalmente indicado, o índice de sucesso é maior que 95%, quando feito por um experiente cirurgião com grande curva de experiência (aprimoramento), entretanto é importante mencionar que óculos ou lentes de contato são normalmente requeridos após a cirurgia, após o prazo de recuperação conforme a técnica utilizada e com resultados geralmente muito bons. É importante que o paciente saiba e entenda que possivelmente será necessária correção visual após o transplante e que a prescrição de óculos ou adaptação de lentes boas e bem adaptadas pode ser fundamental para a melhor visão.
2. Ceratocone não progride para sempre Tipicamente quando vemos um paciente com ceratocone pela primeira vez, eles foram indicados por um oftalmologista ou encontraram o IOSB pela internet ou foram indicados por outros pacientes do instituto. Eles as vezes são jovens adolescentes e vem acompanhados pelos pais. O ceratocone geralmente inicia lentamente ou agressivamente na puberdade, a porção central da córnea fica mais fina e eventualmente desestabiliza e assume um formato irregular, deteriorando a visão. O paciente tem a impressão inicialmente de que a condição na medida que vança irá progredir indefinidamente e para sempre. Quando vemos este tipo de caso de jovens com seus pais, temos uma longa e cuidadosa discussão, com a finalidade de trazer tranqüilidade e amenizar a ansiedade de paciente e pais. A boa notícia é que aproximadamente 95% dos pacientes com ceratocone irão iniciar a estabilização do caso a partir dos 25 a 30 anos, alguns mais tarde entre 30 a 40 anos. No IOSB menos de 5% dos casos irão precisar do transplante, muitos ao menos poderão postergar a cirurgia devido a disponibilidade de lentes feitas personalizadas para casos severos extremos, com as lentes especiais Ultracone Advance Mini-Esclerais e Semi-Esclerais Asféricas. Entretanto estas estatísticas podem ser piores quando ocorrem os seguintes casos: 2.1) Lentes mal adaptadas são utilizadas, levando a intolerância e a opacificação da córnea. 2.2) O paciente coça regularmente e agressivamente os olhos, e não é orientado a tratar alergia de forma sistêmica e/ou tópica. Muitos artigos comentam que o ceratocone evolui até os 40 anos do indivíduo, entretanto pacientes bem adaptados com lentes RGPs especiais e bem orientados a não coçar os olhos geralmente tem uma progressão menor do que outros casos. Tratar corretamente as alergias freqüentemente associadas ao ceratocone é muito importante para prevenir o coçar dos olhos. O coçar traumatiza os olhos e provoca remoção das células do epitélio e maior desgaste das fibras de colágeno enfraquecendo a córnea, afinando-a ainda mais e facilitando para que aumente a irregularidade do cone. Algumas alternativas para evitar coçar os olhos são: a) Tratar olho ressecado com lubrificantes artificiais ou sem preservativos (conservantes) b) Lavar os olhos com alguma freqüência, utilizando soro fisiológico, enaguar abundantemente os olhos de maneira que isso remova impurezas acumuladas na lágrima. Lembre que o soro fisiológico depois de aberto dura 24 hs fora da geladeira e 7 dias se armzando na geladeira, não toque no bico do frasco para evitar a contaminação. c) Alergia ocular pode ser tratada com medicamento tópico, como o Patanol S pingando apenas uma vez ao dia, é importante conversar com seu médico sobre esta questão. O Zaditen também é utilizado por alguns profissionais. d) Compressas frias ou geladas amenizam muito a vontade de coçar ou a “coceira” e é uma ótima maneira de aliviar os sintomas rapidamente. e) Substituir o sistema de limpeza e conservação de lentes de contato caso o produto utilizado cause sintomas alérgicos. f) Tratar as alergias associadas (asma, alergia dermatológicas, etc.) de forma sistêmica. No IOSB o paciente é orientado a procurar um otorrinolaringologista em caso de rinite alérgica ou alergologista caso existam outras alergias associadas, é fundamental uma orientação nesse sentido. Alguns medicamentos podem interferir na lágrima do paciente, em alguns casos o medicamento para tratamento da acne Roacutan está associado a síndrome do olho seco, ou secura ocular, o que prejudica a saúde ocular dos pacientes, principalmente usuários de lentes de contato. g) Em alguns casos, o coçar dos olhos está associado ao uso de lentes inadequadas e mal acabadas ou mal adaptadas. A solução nestes casos é suspender o uso destas lentes e fazer uma readaptação com lentes boas e bem adaptadas. O estresse: É impressionante como é fácil observar que um paciente teve uma piora no seu quadro, desde pacientes que vinham com ceratocone estabilizado há muitos anos até os pacientes com ceratocone incipiente, que quando depararam-se com uma situação de muito estresse em suas vidas, houve uma progressão significativa do caso, em praticamente todos os casos requerendo uma readaptação de lentes. Uma perda de um ente familiar, separação do cônjuge, doença de um familiar, problemas profissionais, de dinheiro, depressão, etc. são fatores que podem desencadear um processo de pior no quadro, fazendo com que o ceratocone tenha episódio de progressão com tempo determinado e estabiliza novamente. Alguns pacientes do IOSB, extremamente dependentes do Dr. Saul tiveram este problema com o seu falecimento. Foram necessários poucos meses até eles sentissem a segurança necessária novamente ao saber que eu continuaria o trabalho de meu pai com a nossa equipe de oftalmologistas no IOSB. Nestes casos, a procura de ajuda de profissionais na área psicológica e psiquiátrica pode ser importante se necessário. Outra forma de combater o estresse é a prática de esportes, caminhadas, yoga, acupuntura, Massoterapia, etc. Existem diversas opções e cada paciente deve procurar aquelas que eles acreditam poderão ajudá-las a superar suas dificuldades e ajudá-las a enfrentar a vida. “Mens Sana, Corporeo Sano” A alimentação correta e o combate ao sedentarismo. Esta descoberta retrata a influência do tipo de dieta seguida pelos pacientes no seu quadro do ceratocone. Inicialmente observamos que alguns pacientes tiveram episódio de melhora significativa da visão e de uma menor irregularidade corneana. Ficamos atentos ao observar os primeiros casos e procuramos agora dar seguimento a estas observações em outros pacientes. Inicialmente até mesmo telefonei pessoalmente a alguns dos mestres que foram nossos professores (do meu pai e eu) que ainda estão vivos como o Dr. Perry Rosenthal, MD (Harvard Medical School) e Dr. Joseh Barr, OD. Eu comentei com eles que tinha observado uma possível “regressão” do ceratocone de alguns pacientes, embora soubesse que isso não existia. Confirmada minha suspeita, o que pode ter ocorrido é uma alteração do formato do ceratocone, justificando assim a necessidade de troca de lentes RGPs especiais Ultracone para mais planas (cerva de 1.5 a 2.5 dioptrias) para estes pacientes. Iniciada a investigação, observamos que um dos pacientes teve a alteração por ser estudante de nutrição na época e ter adotado a prática de uma alimentação saudável, de 6 refeições por dia bem equilibradas. Outros dois pacientes tiveram recomendações médicas de seus cardiologistas de que seus exames estavam ruins e tiveram que adotar uma dieta prescrita para eles semelhante a primeira ou seja, equilibrada e de acordo com as necessidades observadas pelos médicos. Outros pacientes adotaram uma dieta mais natural, um deles inclusive eliminando totalmente a carne vermelha da dieta, acrescentando somente carne de aves (sem pele) e peixes. Para alguns pacientes eu recomendei a leitura do livro A Dieta de South Beach, criada pelo cardiologista americano da Florida Dr. Arthur Agatston, MD. (South Beach, FL) para melhorar a qualidade dos exames sangüíneos de seus pacientes e tratá-los por antecipação para prevenção de doenças cardiológicas. A dieta que inicialmente não tinha o objetivo de emagrecimento mais tarde mostrou que era a primeira mudança visível em seus pacientes, a diminuição da gordura corporal. Esta dieta pode ajudar os pacientes a terem uma melhor qualidade de vida, nós não afirmamos que a simples adoção da dieta irá influenciar de fato no ceratocone, mas com certeza não irá prejudicar, pelo contrário, poderá ajudar em muitos outros fatores da saúde do paciente como na questão de prevenção de doenças cardiológicas, diabetes, entre outras. O fato é que se isso ajudar numa melhora do quadro do ceratocone e conseqüentemente da visão do paciente melhor, do contrário não irá tampouco prejudicar. Mas é importante mencionar que existe relação entre a alimentação, o estresse e a forma como o paciente administra as questões do corpo e da mente. A expressão em latim “Mens Sana Corporeo Sano” (mente sã, corpo são) me parece muito adequada a esta questão e deveria ser objeto de estudo posterior. Em nossa experiência de mais de 10000 pacientes com ceratocone em 45 anos pudemos observar diversas associações de comportamentos, doenças relacionadas que interferiram no caso de alguns pacientes. É importante estar atento ao histórico médico geral do paciente e se necessário aprofundar-se mais no assunto de maneira a tratar a questão de uma forma mais geral e sistêmica quando necessário. 4. Higiene, limpeza e conservação de lentes RGPs especiais para ceratocone: O cuidado com a higiene para quem usa lentes de contato é fundamental para a segurança da saúde ocular do paciente. Alguns pacientes podem ter alergia a determinado produto de limpeza e conservação de suas lentes RGPs sendo necessária a alteração do produto por outro diferente e recomendado pelo oftalmologista até que encontre a alternativa que seja mais adequada e segura para o paciente. Muitos destes produtos contém conservantes que por sua vez tem um certo grau de toxicidade. Estes conservantes estão ali para matar os microorganismos que podem contaminar as lentes e levar a uma infecção ocular. Entretanto as vezes estes conservantes podem também agir de forma agressiva as células do epitélio da córnea, ocasionando uma alergia ao produto. Se isso ocorrer, suspenda imediatamente o uso deste produto e peça orientação ao seu oftalmologista. Um guia para manuseio, limpeza e conservação de suas lentes RGPs: > Para retirar as lentes após o uso: 1. Lave bem as mãos e seque-as antes de manipular suas RGPs. 2. Retire primeiro a lente do olho direito. 3. Coloque a lente sobre a palma de uma das mãos com a face convexa virada para baixo, de forma que a lente se acomode na concavidade da mão. 4. Com o dedo indicador ou o mínimo, retire cuidadosamente o excesso de lágrima que restou na lente após a retirada. Usando mínima pressão, faça movimentos circulares de forma que você retire a lágrima que ficou na lente. 5. Lave sua lente com shampoo J&J ou um detergente líquido gel [u]neutro[/u] (poucas gotas são suficientes) e enxague com água filtrada ou solução salina. 6. Remova a água da lente sacudindo-a no ar ou soprando a mesma. 7. Utilize o produto de limpeza indicado pelo seu oftalmologista fazendo com que toda a superfície da lente esteja coberta. 8. Repita a operação com a lente do olho esquerdo. > Para inserir as suas lentes RGPs: 2. Remova o produto das lentes esfregando a lente com o dedo indicador ou mínimo na superfície interna (côncava) da lente e com a superfície externa (convexa) na palma da outra mão. 3. Se quiser utilize soro fisiológico para enxaguar as lentes antes de inserí-las, mas lembre que o soro depois de aberto dura 24 horas fora da geladeira e 7 dias se armazenado dentro da geladeira. Evite encostar no bico do soro fisiológico. 4. Coloque o produto de sua preferência na lente, recomendado por seu médico, e insira a primeira lente. 5. Repita a operação com a outra lente. 5. Produtos recomendados para lentes RGPs para ceratocone: Dentre os produtos disponíveis no mercado brasileiro para a limpeza de lentes de contato RGPs, destacam-se aqueles mais conhecidos e que tem fabricantes com sistemas homologados pela Agência Nacional de Saúde (ANVISA), os mais conhecidos são: - Boston Simplus: maior viscosidade, solução multição, indicado para lavar, enxaguar e inserir as lentes RGPs - Unique Ph: Solução multiuso, solução aquosa, bom para lavar, enxaguar e inserir as lentes.
- Opti Free Replenish: Ideal para lavar as lentes, acondicionar e inserir as lentes RGPs (embora seja indicado para lentes de silicone hidrogel, este produto pode ser utilizado para lentes RGPs.
6. O especialista tem que saber polir as lentes RGPs para pequenos ajustes: A adaptação de lentes de contato rígidas requer uma avaliação ao vivo do paciente para saber se são necessárias pequenas modificações na lente de forma a proporcionar melhor conforto e melhor relação lente/córnea, assegurando o equilíbrio fisiológico da córnea e sua proteção contra qualquer possibilidade de machucar a córnea. São poucos os profissionais que examinam um padrão de lágrima no biomicroscópio e com isso compreender se modificações se fazem necessárias. Também é necessário polimento quando as lentes apresentam algum risco ou depósito muco-proteico que não sai na limpeza diária comum, com o polimento as lentes podem ser revigoradas e durar mais um bom tempo confortáveis, seguras e assegurar uma boa visão. Se o médico obervar que é necessário modificação da lente, ele poderá fazer ele mesmo se possuir o conhecimento e o treinamento para isso, ou então deverá contar com um laboratório experiente que faça as modificações para ele. Geralmente essa segunda opção é um tanto falha, uma vez que a informação entre o médico o e o técnico no laboratório podem não funcionar devido a falha de comunicação, falta de conhecimento de ambos um na área do outro e principalmente por não ser um serviço personalizado. Esta é a razão que desenvolvi o conceito da Consultoria Digital Especializada, onde os oftalmologistas credenciados na Ultralentes produzem fotos digitais e filmes do padrão de fluorosceína, enviam ao nosso laboratório para que sejam feitas as alterações necessárias de maneira que possamos fazer lentes absolutamente personalizadas aos pacientes. Isso é especialmente importante nos pacientes com ceratocone, pois frequentemente esses pacientes precisam que suas lentes sejam ajustadas, principalmente quando são lentes que não tem uma boa qualidade. As lentes Ultracone dificilmente necessitam de ajustes tal é o alto grau de qualidade e tecnologia envolvidas, e então se casos difíceis se apresenta, o oftalmologista credenciado faz uso da consultoria digital, fotografando e/ou filmando os testes para repassar ao laboratório Ultralentes. Quando uma lente fica muito riscada ou com fortes depósitos de proteína da lágrima, é necessária sua substituição. Não é recomendado insistir com lentes muito velhas pois os riscos de problemas aumentam, além da qualidade e acuidade visual que diminuem substancialmente e progressivamente. Lentes bemn cuidades podem durar até 3 ou mais anos, mas é de fundamental importância que o paciente visite o oftalmologista ou vá na clínica para avaliação de lentes a cada 12 meses no mínimo, isso se estiver tudo bem. O polimento das lentes é uma atividade especializada, se não for feita por um técnico altamente qualificado as chances são de que as lentes fiquem ainda piores do que estavam, por essa razão é necessário ter certeza de que suas lentes são feitas por quem sabe realizar estas modificações com maestria.
7. Tenha lentes especiais de reserva atualizadas: Pacientes com ceratocone e que não estão passando por episódios de progressão devem ter lentes reservas para o caso de perda ou quebra acidental de uma das lentes. Os laboratórios podem levar dias, até mesmo semanas para que uma nova lente possa chegar ao oftalmologista e posteriormente ao paciente, e ficar sem lente durante esse período é desgastante para o portador de ceratocone que fica com a visão debilitada, além de perder um pouco a adaptação nesse olho conforme a demora. É importante que o paciente se desfaça de suas lentes antigas, jogando-as fora ou devolvendo ao médico para que sejam eliminadas, isso serve para a proteção do paciente, pois o uso de lentes antigas podem causar erosão de córnea, ceratites e até mesmo úlceras de córnea com o uso insistente. Luciano Bastos* *Luciano Bastos é diretor do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos, técnico especializado em lentes de contato pela Contact Lens Association of Ophthalmologists (CLAO), membro internacional do Gas Permeable Lens Institute (GPLI), membro internacional da Contact Lens manufacturer Association (CLMA), diretor da Ultralentes I.O.L. especializado em pesquisa clínica e científica de desenhos especiais de lentes RGPs para córneas irregulares, diretor da Scitech Innovative Technologies, ligada aos laboratórios do Ministério de Defesa do Reino Unido e dos laboratórios ligados ao Defence Science Technologies Laboratories (Dstl- UK) e das universidades de Cambridge e Oxford (UK) e colabora com artigos sobre lentes de contato para as revistas especializadas Contact Lens Spectrum Magazine (EUA), The Contact Report (EUA) e Global Contact (Europa).
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