Ceratocone


• O que é Ceratocone?

Ceratocone é uma doença não-inflamatória degenerativa do olho na qual as mudanças estruturais nas fibras do colágeno da córnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cônico (ectasia) que a sua curva gradual normal. O ceratocone pode causar distorção substancial da visão, com múltiplas imagens, raios e sensibilidade à luz sendo frequentemente relatados pelos pacientes. Ceratocone é a distrofia mais comum da córnea, afetando uma pessoa a cada mil, parecendo ocorrer em populações em todo o mundo, embora alguns grupos étnicos apresentam uma prevalência maior que outros. Geralmente é diagnosticado em pacientes adolescentes e apresenta seu estado mais grave na segunda e terceira década de vida.

No início, a correção visual do ceratocone é feita com óculos que geralmente proporcionam uma acuidade visual satisfatória para o paciente. Na medida em que ocorrem períodos de evolução, a necessidade de atualizar receitas de óculos se torna mais freqüente, geralmente é nesta fase que o problema é detectado, pois no início é mais difícil a sua confirmação. Hoje em dia é possível ter mais precisão no diagnóstico do ceratocone com as videoceratoscopias (chamadas também de topografia de córnea) embora as vezes mesmo estes exames muito sofisticados possam ter o diagnóstico de "provável ectasia corneana ou ceratocone.

A evolução e a Origem

A evolução do ceratocone geralmente ocorre até os 25 anos do indivíduo aproximadamente, e entre os 30 e os 40 anos ocorre a estabilização da patologia. O ceratocone pode ser bilateral (em torno de 88%dos casos) e unilateral com ou sem presença de miopia no outro olho. Existem casos onde o ceratocone é chamado frusto ou subclínico, nos quais a patologia não chega a desenvolver-se, embora exames mais sofisticados possam detectá-la. A origem do ceratocone não tem ainda uma comprovação científica, entretanto há estudos que relatam a correlação entre a o ato de coçar os olhos com freqüência, geralmente associados com a rinite alérgica ao problema.

Uma respeitável amostragem de dados sugere que a patogenia do ceratocone é de fato influênciada por causas genéticas. Entretanto, muito poucas investigações tem levado a que genes são causadores ou influenciam o ceratocone. A Dra. M. Cristina Kenney, MD, PhD apresentou sua teoria na qual uma seqüência de eventos ocorrem que resulta no ceratocone. Ela divulgou que aproximadamente dez diferentes cromossomos estão associados com o ceratocone e que é bastante provável que o ceratocone tenha múltiplos genes envolvidos que levam a um padrão final comum, o qual ela nomeou "Padrão de Estresse Oxidativo" (OSP-Oxidative Stress Pathway). Nesta teoria, a aptose ocorre como resultado de uma formação de radicais livres ou espécies de oxigênio reativo (ROS-Reactive Oxigen Species) e de espécies de nitrogênio reativo (RNS-Reactive Nitrogen Species). Em indivíduos susceptíveis, o DNA mitocondrial é danificado, a produção de energia é reduzida e uma série de eventos biomecânicos ocorrem que resultam no aumento do ROS o que é então tóxico para as células.

O ceratocone pode ser diagnosticado como de grau I (incipiente), grau II (moderado), grau III (alto) e grau IV (avançado), entretanto atualmente alguns especialistas consideram também grau V (extremo). A morfologia do cone pode ser nipple (pequeno: 5 mm. e próximo ao centro da córnea, oval (mais largo, inferior), ou global (mais de 75% da córnea é v afetada). Há duas outras patologias parecidas com o ceratocone, chamadas de ceratoglobo (afinamento da córnea mais extenso, em torno de 9 mm de córnea) e a Degeneração Marginal Pelúcida (afinamento na porção infeior da córnea), sendo que ambos podem as vezes ser confundidos com o ceratocone, embora tenham nomes diferentes o tratamento geralmente é o mesmo com lentes de contato especiais.

ceratoconeOs exames de topografia podem ajudar na escolha das lentes de contato especiais a serem testadas incialmente, entretanto somente os testes e exames com lentes especiais de alta qualidade e tecnologia como as lentes Ultracone é que podem definir qual a lente defintiva a ser planejada. Mesmo os mais modernos equipamentos não são capazes sozinhos de definir uma lente para o paciente sem o teste de fato com a devida avaliação para uma personalização. A Ultralentes é a única empresa no Brasil que produz lentes personalizadas especificamente para cada caso, utilizando a consultoria digital desenvolvida pelo especialista Luciano Bastos, autor de vários desenhos especiais de lentes e de técnicas de adaptação com alto índice de sucesso.






Os modernos equipamentos de topografia de córnea (videoceratoscopia) proporcionam dados extremamente precisos, como:

  • › Espessura corneana (paquimetria) de inicial (> 506 µm) a avançada (< 446 µm)
  • › Mapas de elevação anterior e posterior da córnea
  • › Ceratometria em diversos pontos da córnea (principais meridianos e média ceratométrica)
  • › Posição do cone em relação ao centro visual e ao centro geométrico da córnea
  • › Eixos dos valores mais curvo e mais plano da córnea


A Adaptação de Lentes de Contato Especiais

A adaptação de lentes de contato rígidas requer uma avaliação ao vivo do paciente para saber se são necessárias pequenas modificações na lente de forma a proporcionar melhor conforto e melhor relação lente/córnea, assegurando o equilíbrio fisiológico da córnea e sua proteção contra qualquer possibilidade de machucar a córnea. São poucos os profissionais que examinam um padrão de lágrima no biomicroscópio e com isso compreender se modificações se fazem necessárias. Também é necessário polimento quando as lentes apresentam algum risco ou depósito muco-proteico que não sai na limpeza diária comum, com o polimento as lentes podem ser revigoradas e durar mais um bom tempo confortáveis, seguras e assegurar uma boa visão.

Se o médico obervar que é necessário modificação da lente, ele poderá fazer ele mesmo se possuir o conhecimento e o treinamento para isso, ou então deverá contar com um laboratório experiente que faça as modificações para ele. Geralmente essa segunda opção é um tanto falha, uma vez que a informação entre o médico o e o técnico no laboratório podem não funcionar devido a falha de comunicação, falta de conhecimento de ambos um na área do outro e principalmente por não ser um serviço personalizado.

Esta é a razão que desenvolvi o conceito da Consultoria Digital Especializada, onde os oftalmologistas credenciados na Ultralentes produzem fotos digitais e filmes do padrão de fluorosceína, enviam ao nosso laboratório para que sejam feitas as alterações necessárias de maneira que possamos fazer lentes absolutamente personalizadas aos pacientes. Isso é especialmente importante nos pacientes com ceratocone, pois frequentemente esses pacientes precisam que suas lentes sejam ajustadas, principalmente quando são lentes que não tem uma boa qualidade.

As lentes Ultracone dificilmente necessitam de ajustes tal é o alto grau de qualidade e tecnologia envolvidas, e então se casos difíceis se apresenta, o oftalmologista credenciado faz uso da consultoria digital, fotografando e/ou filmando os testes para repassar ao laboratório Ultralentes.

Quando uma lente fica muito riscada ou com fortes depósitos de proteína da lágrima, é necessária sua substituição. Não é recomendado insistir com lentes muito velhas pois os riscos de problemas aumentam, além da qualidade e acuidade visual que diminuem substancialmente e progressivamente. Lentes bemn cuidades podem durar até 3 ou mais anos, mas é de fundamental importância que o paciente visite o oftalmologista ou vá na clínica para avaliação de lentes a cada 12 meses no mínimo, isso se estiver tudo bem.

O polimento das lentes é uma atividade especializada, se não for feita por um técnico altamente qualificado as chances são de que as lentes fiquem ainda piores do que estavam, por essa razão é necessário ter certeza de que suas lentes são feitas por quem sabe realizar estas modificações com maestria.

O que pode se fazer para amenizar e diminuir a progressão do ceratocone?

Em aproximadamente 45 anos de acompanhamento de pacientes com ceratocone, desde o início da especialização do Dr. Saul Bastos nesta área, observamos muitos casos que levaram-nos a acreditar que existem fatores que influenciam de forma maior ou menor na evolução ou não do ceratocone ao longo da vida do paciente. É importante mencionar que este estudo não está respaldado por nenhum estudo prévio, não há evidência ou comprovação científica registrada sobre o assunto. Entretanto, nossa amostragem de mais de dez mil pacientes ao longo destes quarenta e tantos anos permitiu que pudéssemos observar pontos em comum na amostragem obtida.

O estresse

É impressionante como é fácil observar que um paciente teve uma piora no seu quadro, desde pacientes que vinham com ceratocone estabilizado há muitos anos até os pacientes com ceratocone incipiente, que quando depararam-se com uma situação de muito estresse em suas vidas, houve uma progressão significativa do caso, em praticamente todos os casos requerendo uma readaptação de lentes. Uma perda de um ente familiar, separação do cônjuge, doença de um familiar, problemas profissionais, de dinheiro, depressão, etc. são fatores que podem desencadear um processo de Buy Viagra pior no quadro, fazendo com que o ceratocone tenha episódio de progressão com tempo determinado e estabiliza novamente.

Alguns pacientes do IOSB, extremamente dependentes do Dr. Saul tiveram este problema com o seu falecimento. Foram necessários poucos meses até eles sentissem a segurança necessária novamente ao saber que eu continuaria o trabalho de meu pai com a nossa equipe de oftalmologistas no IOSB. Nestes casos, a procura de ajuda de profissionais na área psicológica e psiquiátrica pode ser importante se necessário. Outra forma de combater o estresse é a prática de esportes, caminhadas, yoga, acupuntura, Massoterapia, etc. Existem diversas opções e cada paciente deve procurar aquelas que eles acreditam poderão ajudá-las a superar suas dificuldades e ajudá-las a enfrentar a vida. “Mens Sana, Corporeo Sano”

A alimentação correta e o combate ao sedentarismo

Esta descoberta retrata a influência do tipo de dieta seguida pelos pacientes no seu quadro do ceratocone. Inicialmente observamos que alguns pacientes tiveram episódio de melhora significativa da visão e de uma menor irregularidade corneana. Ficamos atentos ao observar os primeiros casos e procuramos agora dar seguimento a estas observações em outros pacientes.

O que pode ter ocorrido é uma alteração do formato do ceratocone, justificando assim a necessidade de troca de lentes RGPs especiais Ultracone para mais planas (cerva de 1.5 a 2.5 dioptrias) para estes pacientes. Iniciada a investigação, observamos que um dos pacientes teve a alteração por ser estudante de nutrição na época e ter adotado a prática de uma alimentação saudável, de 6 refeições por dia bem equilibradas. Outros dois pacientes tiveram recomendações médicas de seus cardiologistas de que seus exames estavam ruins e tiveram que adotar uma dieta prescrita para eles semelhante a primeira ou seja, equilibrada e de acordo com as necessidades observadas pelos médicos.

Outros pacientes adotaram uma dieta mais natural, um deles inclusive eliminando totalmente a carne vermelha da dieta, acrescentando somente carne de aves (sem pele) e peixes. Para alguns pacientes eu recomendei a leitura do livro A Dieta de South Beach, criada pelo cardiologista americano da Florida Dr. Arthur Agatston, MD. (South Beach, FL) para melhorar a qualidade dos exames sangüíneos de seus pacientes e tratá-los por antecipação para prevenção de doenças cardiológicas. A dieta que inicialmente não tinha o objetivo de emagrecimento mais tarde mostrou que era a primeira mudança visível em seus pacientes, a diminuição da gordura corporal.

Esta dieta pode ajudar os pacientes a terem uma melhor qualidade de vida, nós não afirmamos que a simples adoção da dieta irá influenciar de fato no ceratocone, mas com certeza não irá prejudicar, pelo contrário, poderá ajudar em muitos outros fatores da saúde do paciente como na questão de prevenção de doenças cardiológicas, diabetes, entre outras. O fato é que se isso ajudar numa melhora do quadro do ceratocone e conseqüentemente da visão do paciente melhor, do contrário não irá tampouco prejudicar. Mas é importante mencionar que existe relação entre a alimentação, o estresse e a forma como o paciente administra as questões do corpo e da mente. A expressão em latim “Mens Sana Corporeo Sano” (mente sã, corpo são) me parece muito adequada a esta questão e deveria ser objeto de estudo posterior. Em nossa experiência de mais de 10000 pacientes com ceratocone em 45 anos pudemos observar diversas associações de comportamentos, doenças relacionadas que interferiram no caso de alguns pacientes. É importante estar atento ao histórico médico geral do paciente e se necessário aprofundar-se mais no assunto de maneira a tratar a questão de uma forma mais geral e sistêmica quando necessário.

• Alternativas Cirúrgicas para o Ceratocone

› Implante de Anéis Intraestromais (Implante de Anel de Ferrara, Keraring ou Cornealring)

Uma alternativa cirúrgica recente para o transplante de córnea é o implante de segmentos de anéis corneanos (anéis intra-estromais). Uma pequena incisão é feita na periferia da córnea e dois arcos de polimetil metacrilato são introduzidos deslizando os segmentos entre as camadas do estroma em cada lado da pupila antes que a incisão seja fechada. Os segmentos empurram a curvatura da córnea para fora, aplanando o ápice do ceratocone e retornando-o a um formato mais natural. O procedimento, realizado em uma base ambulatorial anestesia local, oferece o benefício de ser reversível e potencialmente substituível, uma vez que não envolve a remoção de tecido ocular.

Estudos clínicos sobre a eficácia dos anéis intra-estromais no ceratocone estão em seus primeiros estágios ainda , e os resultados até agora tem sido geralmente encorajadores, principalmente nos casos iniciais. Em comum com a ceratoplastia penetrante, a necessidade de alguma forma de correção visual com uso de óculos ou de lentes de contato podem permanecer sebsequentes a cirurgia. Complicações potenciais podem ocorrer, desde dificuldades de adaptação de lentes rígidas após o implante, enquanto que em um primeiro momento julgava-se de que o implante deveria facilitar a adaptação de lentes, necessitando assim de lentes especiais pós-implante de segmentos de anéis. O especialista em lentes especiais Luciano Bastos, diretor da Ultralentes, desenvolveu pioneiramente uma lente chamada Ultracone PCR (post-corneal ring) especificamente para adaptação em pacientes com ceratocone e implante de segmentos de anel que precisam ainda de lentes para uma boa acuidade visual, mas não conseguem usar mais lentes rígidas gás permeáveis após este procedimento. Esta lente foi idealizada de forma pioneira e é a primeira lente no mundo desenvolvida para esta necessidade que a cada dia torna-se mais evidente na medida em que mais pacientes são operados.

Outras complicações dos anéis intraestromais que podem ocorrer incluem penetração acidental através da câmera anterior quando formando os canais, infecção pós-operativa da córnea, migração ou extrusão dos segmentos. Os anéis podem oferecer uma visão satisfatória em alguns casos não muito complicados anteriormente, mas os resultados não são garantidos e alguns casos podem inclusive piorar. Em alguns casos onde o ceratocone está localizado mais perifericamente, o implante de um único segmento dos anéis. Desta forma é possível obter um melhor aplanamento na direção que é necessária a córnea do paciente.

› Transplante de Córnea

Nos casos de ceratocone que progredirem ao ponto onde a correção visual não pode ser mais atingida, afinamento da córnea se torna excessivo, ou cicatrizes corneanas resultantes do uso de lentes de contato tornam-se um problema frequente ou exista a presença de leucoma importante, o transplante de córnea ou ceratoplastia penetrante se torna necessário. O ceratocone é a causa mais comum de indicação de transplante de córnea por ceratoplastia penetrante, contando aproximadamente por um quarto destes procedimentos.

O cirurgião irá retirar uma porção central da córnea doente, em forma lenticular, e a córnea doada (enxerto) de mesmo tamanho, será colocado no tecido ocular do orgão receptor do paciente, sendo posteriormente suturado a este. Não há necessidade de suprimento de sangue direto, logo não há a necessidade de que o tipo sanguíneo da córnea doadora precise ser o mesmo do receptor. Os bancos de olhos verificam as córneas doadas para prevenir que elas não possuam nenhuma doença ou irregularidades celulares. Frequentemente ocorre a necessidade de correção com óculos ou lentes de contato especiais após passado o período de recuperação de 12 a 18 meses conforme a técnica utilizada no transplante, sendo que normalmente uma lente de contato RGP especial de alta qualidade e tecnologia como a Ultraflat irá proporcionar uma ótima adaptação e uma melhor acuidade visual. A lente Ultraflat é uma lente RGP mini ou semi-escleral que tem uma curvatura mais plana e desenho asférico o qual proporciona conforto, segurança e uma ótima acuidade visual ao paciente transplantado.

› Crosslinking ou Crosslink (CX-L)

Ligação de colágeno de córnea com riboflavina

Também conhecido atualmente como CXL ou collagen crosslinking with riboflavine, a técnica foi desenvolvida em Dresden, na Technische Universität Dresden, a qual tem mostrado recente sucesso. A técnica, embora aprovada na Europa, ainda não possui aprovação do FDA (Food and Drug Administration - EUA). Somente alguns serviços especializados estão realizando testes e pesquisas com esta técnica, sob rígido controle do FDA.

É feita inicialmente uma remoção do epitélio da córnea na porção afetada com uma solução específica e em seguida gotas de riboflavina são pingadas no olho doente. A ativação do processo é feita pela exposição da córnea a um raio UV-A por aproximadamente 30 minutos. A riboflavina causa uma nova ligação colada de forma a ficar adjacente ao colágeno no estroma, e assim recupera parte de sua resistência mecânica da córnea. O CXL tem mostrado que pode reduzir em parte a ectasia corneana e deter o avanço da progressão do ceratocone. Em alguns casos até mesmo reverter o ceratocone parcialmente, através do uso combinado de implante de anéis intracorneanos. Já existem protocolos de estudo da técnica no Brasil entretanto, como os estudos são recentes, carecem resultados a longo prazo para confirmar estes achados iniciais.

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